г. Петрозаводск,
ул. Лизы Чайкиной, 5а
Как добраться?
Время работы:
Пн-Пт:
8:00 - 20:00
Сб:
9:00 - 15:00
Вс:
выходной
+7(8142)222-003
Записаться на прием
Главная
О клинике
Услуги
Программы
Цены
Акции
Новости
Главная
Документы онлайн
Анкета первичного посещения
Шаг 1. Сведения о родителе (законном представителе)
Ваши данные
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Телефон
Email
Паспортные данные
Серия
Номер
Выдан
Кем
Адрес регистрации
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Адрес проживания
Шаг 2. Сведения о детях
Данные о ребёнке
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Телефон
Паспортные данные (свидетельство о рождении)
Серия
Номер
Выдан
Кем
Адрес регистрации
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Адрес проживания
Шаг 3. Дополнительные сведения
Дополнительная информация
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
ФИО
Телефон
Согласен на обработку персональных данных
Удалить ребёнка
Добавить ребёнка
Назад
Вперёд
Отправить