Клиники на Чайкиной
Костная клиника
Фрау клиник
Поликлиник
Сдать анализ на COVID-19
г. Петрозаводск,
ул. Лизы Чайкиной, 5а
Как добраться?
Время работы:
Пн-Пт:
8:00 - 20:00
Сб:
9:00 - 15:00
Вс:
выходной
+7(8142)222-003
Заказать звонок
Главная
Услуги
Программы
Цены
Акции
Новости
О клинике
Главная
Документы онлайн
Анкета первичного посещения
Шаг 1. Сведения о родителе (законном представителе)
Ваши данные
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Телефон
Email
Паспортные данные
Серия
Номер
Выдан
Кем
Адрес регистрации
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Адрес проживания
Шаг 2. Сведения о детях
Данные о ребёнке
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Телефон
Паспортные данные (свидетельство о рождении)
Серия
Номер
Выдан
Кем
Адрес регистрации
Адрес проживания
Совпадает с адресом регистрации
Адрес проживания
Шаг 3. Дополнительные сведения
Дополнительная информация
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
ФИО
Телефон
Согласен на обработку персональных данных
Удалить ребёнка
Добавить ребёнка
Назад
Вперёд
Отправить